Registros de enfermeria

17.09.09

Registros de enfermería

La comunicación tiene que ser efectiva, precisa y oportuna.
Los hospitales tienen la autoridad de definir sus propios registros de enfermería, siempre y cuando estos registros cumplan con las normas legales y profesionales autorizadas. (Consejo superior de salud pública y juntas de vigilancia)
Desde 2004 tenemos junta de vigilancia
Registro: anotación de una actividad realizada en un soporte material (papel o informático)

Escribir el nombre completo del paciente
Los registros contienen básicamente:
- Identificación del usuario y datos demográficos
- Consentimiento informado para el tratamiento y los procedimientos
- Historia medica
- Diagnostico medico
- Tratamiento recibido
- Exámenes realizados
- Ordenes medicas
- Notas de evolución medica y de las otras disciplinas de cuidados
- Diagnósticos de enfermería
- Plan de cuidados de enfermería o multidisciplinarios
- Registro del tratamiento y la evaluación de los cuidados de enfermería
- Informes de exploraciones físicas de estudios diagnósticos
- Plan y resumen de ingreso y alta.

Documentación clínica: (hospital y comunidad)
El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos es información de carácter asistencial.
Historia clínica: Conjunto de documento que contienen los datos valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de una usuario/a en el proceso asistencial.
Información clínica: Todo dato cualquiera que sea su forma, oral o escrito, que permite adquirir o ampliar conocimiento sobre el estado de salud de la persona, familia y comunidad o la forma de preservarle, cuidarla, mejorarla o recuperarla y evitar complicaciones.

Propósito de los registros
- Comunicación
- Educación
- Valoración
- Investigación
- Auditoria (Calidad de informes de enfermería)
- Documentación legal.

Describiendo con precisión toda la asistencia prestada y las respuestas del paciente.
Regla de oro “Si no esta escrito no esta hecho”

Normas para la redacción de informes
- Objetiva (No se usa la palabra tranquilo) hay paciente estable, inquieto, alterado, poco colaborador.
- Concisa
- Exacta
- Completa
- Actualizada
- Hora (militar o civil)
- Organizada

No dejar líneas ni espacios en blanco
Características
- Claridad
- Legibles
- Veracidad
- Oportunas
- Completas
- Datos relevantes
- Origen lógico (Cefalocaudal)
- Ortografía
- Redacción

Reglas
- Letra corta y legible
- Anotaciones precisas sin tachones ni enmendaduras
- No usar corrector
- Completos
- Objetivos
- Ordenados (Cefalocaudal)
- Oportunos
- Escribir nombre completo del paciente (edad también)
- Numero de expediente y registro
- Fecha y hora
- Procedimientos o cuidados realizados
- Firma de la enfermera/o responsable
- Notas a reglón cerrado, no dejar espacios
- Identificar correctamente las hojas de los cuadros de los pacientes antes de hacer anotaciones
- Verificar nombre del cliente, registro y numero de cama
- No utilizar lápiz
- Identifique fecha hora y tiempo
- No ponga fechas o anotaciones atarazadas o añada notas a las anotaciones anteriores
- No salte líneas entre las anotaciones o deje espacios en blanco
- No utilice palabras o términos indefinidos