ÍNDICE
I Justificación……..……………………….……………………………………………1
II Objetivos……………………………………………………………………….......... 2
III Contenido…………………………………………….. …………………………3 - 33
IV Conclusión………………………………………….. ………………………………34
V Recomendaciones……………………………….. ………………………………..35
VI Bibliografía………………………………………….. ………………………………36
VII Anexos…………………………………………….. …………………………..37 - 38
I INTRODUCCIÓN
Este trabajo se realiza para tener una mayor facilidad al realizar las intervenciones de enfermería planteadas como objetivo de la practica comunitaria, usando como herramienta científica para fundamentar dichas intervenciones, el proceso de atención de enfermería, planteando paso a paso la forma en que se descubrieron las necesidades del usuario, exponiendo primeramente los datos obtenidos, analizándoles e interpretándoles, llevándoles a un diagnostico de enfermería, que fue validado de forma correcta para asegurar la calidad de la intervención a dar, luego se plantea la forma y objetivos en que será dada la intervención propiamente dicha, finalmente reportando la forma en que se dio la actividad programada, exponiendo la manera en que fue evaluada de forma objetiva, para ser capaz de retomar observaciones y aplicarles en el próximo proceso con el fin de eliminar el margen de error y mejorar la calidad de las intervenciones.
II JUSTIFICACIÓN
Con este trabajo se quiere contribuir a la mejorar la calidad de las intervenciones de enfermería efectuadas por los estudiantes, mejorando la calidad del proceso de atención de enfermería, teniendo una forma ordenada de organizar la información recolectada, y teniendo una base científica solida que respalda el accionar como estudiantes, sabiendo el motivo por el cual se realiza la intervención, su objetivo y resultado esperado con este, así también planificando de forma efectiva las actividades a realizar durante la practica comunitaria, fundamentando cada paso así disminuyendo los inconvenientes en el desarrollo de actividades debido a una planificación efectiva y justificada.
III OBJETIVOS
Objetivo general
- Mejorar la calidad de las intervenciones a llevar a cabo durante la practica comunitaria
Objetivos específicos
- Mejorar la calidad del proceso de atención de enfermería utilizado como guía para la practica comunitaria
- Llevar una planificación efectiva durante la practica comunitaria que permita prevenir inconvenientes que puedan dificultad la realización de actividades importantes durante practica comunitaria
III CONTENIDO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Fase de valoración: Recolección de datos
Guía de anamnesis en prosa
Datos de identificación
Se realiza anamnesis el día viernes 16 de octubre de 2009 a Eiko Takayama de 13 años de edad, soltero, estudiante de séptimo grado y de procedencia de japon, su escolaridad actual es de séptimo grado.
Se considera confiable la fuente de información ya que los datos se obtienen directamente de la entrevista realizada al usuario.
Condición de salud/apariencia general
Usuario que se observa en buen estado de salud, al momento de la visita se encontró orientado en tiempo, lugar y persona, se observo buena higiene a nivel general, ya que se presenta con ropa limpia y en buenas condiciones, se le observa buen tono de piel, con un poco de sobre peso, encorvado en posición sedente, su lenguaje en coherente y fluido, con facies de ansiedad.
Perfil del usuario
La familia del usuario esta constituida por Kiyoko Takayama y kamatari Takayama.
Actualmente el usuario vive con toda su familia y referente a esto menciona: “Mi papá, mi mamá y mi tía se turnan para ir a vender y que siempre se quede alguien con mi hermana y conmigo.”
Refiere que tiene un rendimiento académico bueno pero también menciona “Me da pereza ir a estudiar, no me gusta.” Afirma que no ha repetido ningún grado y por el momento no ha tenido deserción escolar, y también agrega “Me mandaron con el psicólogo en la escuela porque llevo muchas malas notas”.
Estudia el séptimo grado durante le turno vespertino en el Centro Escolar Profesora Ermina Martínez, refiere que no hay riesgos en el lugar y que asiste en el horario de 1pm – 5:30pm.
No refiere hábitos de ingesta de drogas, alcohol o tabaco.
Relacionado con su dieta y alimentación refiere que: “Como casi de todo, huevo, frijoles, lo de siempre, güisquil, zanahoria, tortia mas que todo en la cena, pan en la mañana, guineo, arrayanes y manzana cuando traen del mercado”
Según los alimentos que no tolera menciona lo siguiente: “La leche y el café me dan nauseas”
Con respecto a su patrón de sueño y reposo menciona lo siguiente: “Me acuesto como a las 10 u 11 de la noche y me levanto a las 8 de la mañana” también, en cuanto a su calidad de sueño refiere: “Tranquilo, lo normal”
Usuario afirma tiene buenas relaciones con su familia, amigos, vecinos, primos y compañeros.
La vivienda en la que el usuario habita es pequeña, tres de sus paredes son de lámina, una pared es de ladrillo, el techo es de lámina también, el piso es de tierra y no tiene una buena iluminación. La vivienda posee una ventana y una puerta, consta de 1 cuarto donde habitan 5 personas.
Disponen de servicio de agua pero no de luz y alcantarillado.
No hay centro de salud cercano ya que la clínica de la comunidad la cerraron, hay 2 iglesias, el mercado queda lejos, como trasporte la comunidad cuenta con la ruta 35 y hay un centro recreativo, el usuario refiere “La iglesia la gloria tiene una cancha y el pastor de la iglesia nos entrena los fines de semana cuando jugamos futbol.”
Relacionado con su día típico refiere lo siguiente: “Me levanto, desayuno, hago tareas si tengo, me baño, me voy a la escuela, cuando regreso ayudo un rato a mis papas a coser y me duermo”
En cuanto su aspecto educativo afirma que sabe leer y escribir y además que se interesa por conocer como prevenir las enfermedades más comunes.
En sus aspectos espirituales afirma que no se congrega en ninguna iglesia o participa en actividades de esta pero siente el apoyo de Dios.
Refiere no tener hijos, ni haber tenido parejas sexuales o contraído alguna enfermedad de transmisión sexual.
De su historia de enfermedades en la niñez menciona que: “Lo único que me ha dado ha sido varicela”
Referido al estado de salud de los miembros de la familia el usuario ha manifestado lo siguiente: “A mi tía hace poco la operaron del cáncer de cérvix.” Sus padres aun se encuentran con vida y usuario afirma se encuentran saludables.
Antecedentes patológicos
En sus antecedentes médicos afirma haber padecido enfermedades infectocontagiosas como la gripe y menciona: “Me da dos veces al año” y “De pequeño me dio varicela”
Afirma no tener antecedentes de enfermedades crónicas/degenerativas, quirúrgicos o traumatológicos.
Revisión de sistemas
- Estado general
Usuario que se observa en buen estado de salud, al momento de la visita se encontró orientado en tiempo, lugar y persona, se observo buena higiene a nivel general, ya que se presenta con ropa limpia y en buenas condiciones, se le observa buen tono de piel, con un poco de sobre peso, encorvado en posición sedente, su lenguaje en coherente y fluido, con facies de ansiedad.
No se a pesado, pero refiere haber aumentado de peso y menciona: “No se porque, me han dicho que es por el desarrollo”
- Cabeza
Refiere tener dolor de cabeza y no tener caspa, ni pijos ni caída del pelo, pero menciona: “En clase me siento cansado, me duele la cabeza y me pongo caliente” así también como que le duele en la parte frontal y temporal de la cabeza.
- Cara
No menciona inflamación, ni dolor, tampoco lesiones de la piel, ni masas o manchas.
- Ojos
No refiere dolor, visión borrosa, no usa lentes, tampoco perdida de la visión, secreciones, edemas en los parpados u opacidad pero si lagrimeo. “Los ojos me lloran cuando se me cansa la vista”
- Nariz y senos paranasales
No menciona problemas en nariz y seno paranasales, no hay dolor, ni prurito, no hay obstrucción, ni rinorea, no ha tenido epistaxis, ni modificaciones en el olfato.
- Oídos
Afirma no padecer de dolor, secreciones, tinnitus, problemas con la audición, prurito o vértigo.
- Cavidad oral
Refiere no sentir dolor, usar prótesis, sangrados ni modificaciones del gusto, usuario afirma realiza el aseo oral dos veces al día y menciona “Al despertarme y al irme a dormir”, su ultima visita al dentista refiere fue hace mas de un año y menciona: “En el 2008, a que me quitaran una muela”, no refiere que le falte ninguna pieza dental.
- Cuello
No menciona dolor, ni limitaciones en el movimiento, tampoco rigidez.
- Respiratorio
No refiere dolor, expectoración, ni hemoptisis ni tos al momento.
- Cardiovascular
No manifiesta dolores pericordiales, no intolerancia al ejercicio, ni disnea o cianosis.
- Gastrointestinal
Refiere tener apetito y evacuaciones intestinales 2 veces al día, en cuanto a nauseas refiere “Leche o café, pero limonada si tomo” no refiere vómitos, eructos, pirosis, dolor abdominal, flatulencias, distensión abdominal, uso de laxantes, prurito anal, ni expulsión de parásitos.
- Genitourinario
De la frecuencia y características de la orina refiere que es 2/dia, que no padece de ardor o dolor la orinar, urgencia urinaria, dolor en flancos, oliguria, nicturia, dolor en región lumbar, ni incontinencia.
- Musculoesquelético
No refiere dolor, rigidez, eritemas, masas, limitación de movimientos, pie plano, artralgias, ni frialdad.
- Nervioso
No refiere desmayos, exposición a tóxicos, alucinaciones, debilidad, insomnio, temblores, convulsiones no parestesias.
- Hematopoyético
No refiere tendencia al sangrado de la piel y mucosas.
- Piel
No refiere prurito ni erupciones pero si menciona: “Me salieron unas manchas pequeñas de color mas claro, pero se me quitaron, me dijeron que eran del sol”
- Endócrino
No refiere intolerancia al frio o calor, no perdida marcada de peso pero si aumento de peso y menciona: “No se porque, me han dicho que es por el desarrollo”
Nombre y forma del responsable de la anamnesis
Br. Kazumi Takayama (firma)
Guía de valoración física en prosa
Apariencia general:
Usuario posee una constitución física obesa, su edad aparente, 15 años, es mayor que la cronológica, 13 años, su conformación es simétrica, su forma de lenguaje es coherente y fluido, se encuentra en una postura erguida, esta usando un pantalón corto y una camiseta, su grado de comprensión es muy bueno y se le nota ansioso, su grado de cooperación es muy bueno y no hay evidencia de ninguna enfermedad aparentemente.
Su pulso es de 73 latidos /min, tiene una temperatura de 37 °C, y una frecuencia respiratoria de 25 veces por minuto, su presión arterial es de 110/70 mmHg, su peso es 168 lb. 77kg, y su talla 1.58 m.
Cabeza:
- Inspección:
La usuario posee un cráneo simétrico, de forma redondeada de un tamaño proporcional a su cuerpo, la distribución de cabello es simétrica, no se observan parásitos, su cabello tiene una apariencia gruesa, opaca y reseca, con ausencia de cicatrices y parásitos, pero presencia de seborrea en la parte occipital de la cabeza.
- Palpación:
Cabello se palpa grueso, usuario no refiere sensibilidad al dolor durante la palpación, no se descubrieron masas, la implantación de cabello es la adecuada, no se palpo ningún hundimiento o depresión.
Cara:
- Inspección:
Su rostro tiene una forma redondeada, proporcional al resto de su cuerpo, simétrico, sin transpiración abundante, edemas, nevus vasculares, vello, ni movimientos involuntarios, y con presencia de lesiones por acné y pequeñas cicatrices por este.
- Palpación:
Su temperatura esta levemente aumentada, no refiere percepción de dolor al tacto, no se encontraron masas, no hay dolor ni tumefacción en glándulas parótidas.
Usuario sonríe, levanta las cejas, frunce el ceño infla las mejillas y cierra fuertemente los ojos sin dificultad.
Ojos:
- Inspección:
Los parpados presentan una oclusión adecuada, la posición de los bordes es la debida, se observan íntegros, con una inclinación palpebral normal, conducto lagrimal en buen estado, sin ptosis palpebral.
Se le encuentra la conjuntiva palpebral de color normal, integra, húmeda, conjuntiva bulbar de color normal, sin cuerpos extraños, sin pterigon, húmeda, con esclerótica integra de color blanco.
La cornea se encuentra integra, transparente y sensible, el iris se encuentra integro, de color café, el cristalino que presenta transparencia, las pupilas tienen una forma redonda, simétrica.
- Palpación:
No se encontraron masas en los parpados, y tampoco hay presencia de dolor.
La implantación de las pestañas y cejas es la adecuada.
- Reflejos
Esta presente el reflejo de acomodación, la reacción directa y consensual a la luz, y la percepción de la luz en si misma. El reflejo superciliar esta presente. El reflejo corneal esta presente.
- Agudeza visual
Durante las pruebas de agudeza visual, se obtuvo un resultado de 20/20 con ambos descubiertos, 20/15 en el ojo izquierdo, 20/20 en el ojo derecho.
- Campimetría
En el campo temporal izquierdo se obtuvieron 90° en el campo temporal derecho 85°, en el campo superior izquierdo 30° en el campo superior derecho 45°, en el campo inferior izquierdo 45°, en el campo inferior derecho 45°. Se dio la diferenciación de colores de forma correcta.
Se dieron los 6 movimientos, realizando el asterisco, en el momento de pasar del movimiento inferior al movimiento izquierdo del paciente su ojo regreso al centro antes de fijarse en el objeto que se le daba a seguir con la vista.
Oídos:
- Inspección:
El pabellón auricular se encuentra integro, simétrico, de tamaño normal
El meato acústico externo se encuentra integro, con vellosidades y secreciones de color marrón, se pudo observar la membrana timpánica.
- Palpación:
El pabellón auricular tiene una consistencia normal, no presenta sensibilidad al dolor, tiene una movilidad normal, la temperatura es normal.
- Pruebas de audición
Prueba del reloj: No pudo percibirse en el oído izquierdo, ni aun dejándose junto a la oreja del usuario, usuario aseguro escucharle con el oído derecho; susurro: normal, chasquido de los dedos: Normal.
Nariz:
- Inspección y palpación:
Su forma es alargada, proporcional a la cara, tiene una forma simétrica, el tabique se encuentra recto, la piel se encuentra reseca y con presencia de acné, hay una buena permeabilidad en ambas fosas nasales, no presenta dolor al tacto, no hay crepitaciones ni masas, el vestíbulo nasal tiene una forma, tamaño y color adecuado, integro, la mucosa nasal tiene un color normal, se encuentra integra, no hay presencia abundante de secreciones y las presentes en la narina derecha tienen un color blanco.
Usuario identifica olor suave, café, y fuerte, alcohol con eucalipto.
Senos paranasales:
- Inspección: No hay presencia de edemas.
- Palpación: No hay dolor en la zona.
Se dio la transiluminación sin encontrar ninguna anormalidad.
Orofaringe:
- Inspección y palpación:
Su aspecto facial es adecuado, hay respiración nasal, los maxilares se encuentran en buen estado, los labios son simétricos y proporcionales a la cara, de color rosado oscuro, húmedos, íntegros, no hay dolor ante la palpación, la mucosa es de color rosado, se encuentra húmeda e integra, las necias se encuentran integras.
Los dientes tienen un color amarillento, hay rellenos de color plateado en los molares inferiores del lado derecho e izquierdo, y hay placa en la parte proximal a las encías de las piezas dentales superiores e inferiores.
La lengua es simétrica, tiene un tamaño normal, integra, no hay movimientos involuntarios, se encuentra húmeda; el paladar tiene un color normal, se encuentra integro, hay movimiento; la úvula se encuentra integra y tiene movilidad; los arcos palatoglosos y palatofaringeos son de color rosado; las amígdalas tiene un tamaño normal, son de color rosado y se encuentran integras; la pared posterior de la faringe tiene un color rosado intenso, de apariencia lisa, sin secreciones.
Esta presente el reflejo nauseoso, el usuario es capaz de morder con éxito el baja lenguas, la posición de la lengua es centrada y puede moverse hacia los lados y hacia arriba y abajo sin dificultad.
Usuario reconoce el sabor dulce, azúcar, amargo, café, acido, limón y salado, sal, sin dificultad, puede tragar de forma adecuada.
Cuello:
- Inspección:
La piel tiene un color uniforme al resto del cuerpo, con excepción de la parte de atrás, donde la piel se encuentra un poco mas oscura, no hay lesiones ni cicatrices, es simétrico, el desarrollo muscular es el normal, no hay presencia de masas, se percibe el pulso de la arteria carótida, hay movimiento de flexión con facilidad así como extensión, rotación e inclinación.
- Palpación:
La temperatura es la adecuada, hay sensibilidad, no hay presencia de dolor al tacto, no hay presencia de masas, el pulso carotideo es normal, la glándula tiroides se encuentra normal, la tráquea es simétrica y no hay presencia de masas.
Usuario realiza la contra resistencia de hombros y cuello con facilidad.
Tórax:
- Inspección:
Se encuentra un poco obeso, su piel se encuentra seca, la distribución de vello es escasa, no hay hipopigmentacion o hiperpigmentacion en la piel, no hay lesiones ni cicatrices, la forma del tórax es elíptica, sus escapulas, clavículas, hemotorax y hombros son simétricos. Su respiración es de tipo torácica, con una frecuencia de 25 por min. Con un ritmo regular y una profundidad disminuida. Su columna no presenta cifosis, lordosis o escoliosis.
- Palpación:
No hay sensibilidad al dolor, no hay masas, su temperatura es normal, hay pulsaciones, la piel tiene una contextura normal y el frémito vocal esta presente.
- Percusión:
Hay sonido resonante del 1° al 5° espacio intercostal y mate del 6° en adelante.
- Auscultación:
No hay ruidos pulmonares, solamente la respiración normal, y al auscultar la tráquea no se encontró ninguna normalidad tampoco.
Corazón:
- Inspección y palpación:
El punto de máximo impulso esta localizado en 5° espacio intercostal izquierdo, es visible, palpable y preciso.
- Percusión:
Se percutieron los focos cardiacos, el foco aórtico en el 2° espacio intercostal derecho, el foco pulmonar en el 2° espacio intercostal izquierdo, el foco de Erb en el 3° espacio intercostal izquierdo, el foco tricuspideo en el 5° espacio intercostal en el borde paraesternal, el punto de máximo impulso en el 5° espacio intercostal en la línea medioclavicular.
- Auscultación:
La frecuencia cardiaca es de 73 por min. Con un ritmo regular y con una intensidad fuerte.
Mamas y axilas:
- Inspección:
La piel se encuentra pálida, de color uniforme, de igual tamaño, sin presencia de retracciones, con areolas redondas y de color uniforme. Hay presencia de glándulas sebáceas.
- Palpación:
No hay presencia de pezones invertidos, secreciones, axilas con abultamiento de ganglios linfáticos, aéreas dolorosas o masas.
Abdomen:
- Inspección:
Posee un color uniforme, no hay cicatrices, ni lesiones, el contorno redondeado es plano, los movimientos son simétricos y es visible la pulsación aortica abdominal.
- Auscultación
Hay peristaltismo intestinal con una frecuencia de 3 por minuto, hay ruidos intestinales audibles, no hay ruidos peritoneales o soplos arteriales, hay pulsación aortica presente.
- Percusión
Se dio la percusión del hígado, riñones, bazo y estomago.
- Palpación
En la palpación superficial no hubo presencia de dolor o masas, el abdomen se encontraba relajado, el hígado y la vejiga urinaria no eran palpables, no hay distensión abdominal.
En la palpación abdominal profunda no hay presencia de dolor ni de masas, se pudo palpar el hígado.
Musculo esquelético:
- Posición dinámica:
La marcha es normal y no hay cojera antálgica.
- Posición estática:
Se encuentran normal la cabeza, cuello, y simétricos y sin anormalidades los hombros, clavícula, escapulas, miembros superiores, caderas y miembros inferiores.
- Palpación superficial
Tiene una temperatura adecuada, la piel es de color morena, el tono muscular es normal, no hay presencia de dolor o edema.
- Mediciones:
Longitudinal
Real: Miembro superior derecho 54cm, miembro superior izquierdo 53cm, miembro inferior derecho 60cm, miembro inferior izquierdo 61cm.
Aparente: Miembro superior derecho 86cm, miembro superior izquierdo 84cm, miembro inferior derecho 90cm, miembro inferior izquierdo 90cm.
Circunferenciales
Perímetros en pliegue poplíteo derecho 43cm, pliegue poplíteo izquierdo 44cm, punta del olecranon derecho 28cm, punta del olecranon izquierdo 28cm
- Función:
Movilidad activa y pasiva buena.
Flexión, extensión, abducción, aducción, pronación, supinación, rotación, amplitud de movimiento y desarrollo muscular se encuentran normal y simétrico.
Vascular periférico:
- Inspección:
No se observan anormalidades, no hay cianosis.
Hay pequeñas cicatrices a nivel de muslos, rodillas y piernas en el usuario, en ambos miembros inferiores, descamación y decoloración de la piel en la planta de ambos pies.
- Palpación
No hay dolor en extremidades inferiores, no hay fóvea o edema, el llenado capilar se da en menos de tres segundos, los pulsos periféricos están presentes, palpables al 2+, sin diaforesis, ni signos de tromboflebitis, ni varices, ni minivarices, con buena perfusión tisular.
- Auscultación:
No se detectaron soplos arteriales anormales.
Neurológico:
- Esfera mental:
Usuario se encuentra alerta, orientado en tiempo, lugar y persona, mantiene su juicio conservado, los resultados de las pruebas de memoria fueron muy buenos, el usuario pudo recordar con detalle el día, la fecha, las actividades que realizo en el día anterior, los números que se le dijeron y los lugares en que se estimularon sus nervios con la torunda para las pruebas sensitivas, los resultados de las pruebas de lenguaje fueron muy buenos, coherente y fluido, el usuario pudo repetir el trabalenguas con facilidad.
- Sensibilidad
En pruebas de sensibilidad superficial se obtuvieron resultados normales a las pruebas del tacto fino en zonas simétricas, en la sensibilidad al dolor, durante el roce del alfiler el paciente fue capaz de percibir la sensación con efectividad, se dio una buena sensibilidad a la temperatura, el usuario supo identificar la posición de su dedo en la sensibilidad a la posición, describiendo que este esta arriba, abajo a la izquierda y a la derecha, en el orden y momento correcto.
En las pruebas de sensibilidad fina el usuario pudo identificar cuando se estimulo su piel en mas de un punto al mismo tiempo y luego por separado con éxito, en la prueba de esterognosis el usuario fue capaz de reconocer los objetos que se le brindaron, una torunda, un lapicero y una piedra, en la prueba de grafestesia el usuario fue capaz de reconocer las letras que se trazaron en su mano, la x, z, t, n.
- Pruebas de equilibrio y coordinación
El usuario fue capaz de caminar en línea recta sin ningún problema, durante la prueba de romberg, juntando los pies y extendiendo los brazo a los lados pudo mantener le equilibrio unos momentos, en la prueba donde el usuario se mantenía parado en un solo pie con los ojos cerrados, el usuario no fue capaz de mantener el equilibrio con ninguno de los dos pies.
El usuario pudo realizar con éxito la marcha de talón punta, en puntillas y en los talones.
Motoras finas
En la prueba dedo nariz, el usuario tuvo éxito al realizarlas, la única complicación fue que no pudo aumentar mucho la velocidad del ejercicio, en el movimiento de supinación-pronación de la manos el usuario pudo realizar la prueba con éxito, en la prueba de dedo nariz y a dedo enfermera el usuario tuvo éxito al realizarlas, la única complicación fue que no pudo aumentar mucho la velocidad del ejercicio.
Pruebas de los miembros inferiores:
En las pruebas de talón-espinilla el usuario fue capaz de realizarle con éxito al igual que el dedo gordo del pie al dedo de la enfermera.
- Reflejos profundos u orteotendinosos
Los reflejos superciliar, masetero, bicipital, tricipital, rotuliano, patelar, aquiliano y braqiorradial fueron normales.
- Reflejos superficiales o cutaneomucosos
Los reflejos corneal, cutáneo abdominal, y plantar fueron normales.
III CONTENIDO
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
Fase de valoración: Recolección de datos
Guía de anamnesis en prosa
Datos de identificación
Se realiza anamnesis el día viernes 16 de octubre de 2009 a Eiko takayama de 13 años de edad, soltero, estudiante de séptimo grado y de procedencia de japon, su escolaridad actual es de séptimo grado.
Se considera confiable la fuente de información ya que los datos se obtienen directamente de la entrevista realizada al usuario.
Condición de salud/apariencia general
Usuario que se observa en buen estado de salud, al momento de la visita se encontró orientado en tiempo, lugar y persona, se observo buena higiene a nivel general, ya que se presenta con ropa limpia y en buenas condiciones, se le observa buen tono de piel, con un poco de sobre peso, encorvado en posición sedente, su lenguaje en coherente y fluido, con facies de ansiedad.
Perfil del usuario
La familia del usuario esta constituida por su madre kiyoko Takayama de 44646 años y su padre kamatari takayama de 2094u5 años
Actualmente el usuario vive con toda su familia y referente a esto menciona: “Mi papá, mi mamá y mi tía se turnan para ir a vender y que siempre se quede alguien con mi hermana y conmigo.”
Refiere que tiene un rendimiento académico bueno pero también menciona “Me da pereza ir a estudiar, no me gusta.” Afirma que no ha repetido ningún grado y por el momento no ha tenido deserción escolar, y también agrega “Me mandaron con el psicólogo en la escuela porque llevo muchas malas notas”.
Estudia el séptimo grado durante le turno vespertino en el Centro Escolar Profesora Ermina Martínez, refiere que no hay riesgos en el lugar y que asiste en el horario de 1pm – 5:30pm.
No refiere hábitos de ingesta de drogas, alcohol o tabaco.
Relacionado con su dieta y alimentación refiere que: “Como casi de todo, huevo, frijoles, lo de siempre, güisquil, zanahoria, tortia mas que todo en la cena, pan en la mañana, guineo, arrayanes y manzana cuando traen del mercado”
Según los alimentos que no tolera menciona lo siguiente: “La leche y el café me dan nauseas”
Con respecto a su patrón de sueño y reposo menciona lo siguiente: “Me acuesto como a las 10 u 11 de la noche y me levanto a las 8 de la mañana” también, en cuanto a su calidad de sueño refiere: “Tranquilo, lo normal”
Usuario afirma tiene buenas relaciones con su familia, amigos, vecinos, primos y compañeros.
La vivienda en la que el usuario habita es pequeña, tres de sus paredes son de lámina, una pared es de ladrillo, el techo es de lámina también, el piso es de tierra y no tiene una buena iluminación. La vivienda posee una ventana y una puerta, consta de 1 cuarto donde habitan 5 personas.
Disponen de servicio de agua pero no de luz y alcantarillado.
No hay centro de salud cercano ya que la clínica de la comunidad la cerraron, hay 2 iglesias, el mercado queda lejos, como trasporte la comunidad cuenta con la ruta 35 y hay un centro recreativo, el usuario refiere “La iglesia la gloria tiene una cancha y el pastor de la iglesia nos entrena los fines de semana cuando jugamos futbol.”
Relacionado con su día típico refiere lo siguiente: “Me levanto, desayuno, hago tareas si tengo, me baño, me voy a la escuela, cuando regreso ayudo un rato a mis papas a coser y me duermo”
En cuanto su aspecto educativo afirma que sabe leer y escribir y además que se interesa por conocer como prevenir las enfermedades más comunes.
En sus aspectos espirituales afirma que no se congrega en ninguna iglesia o participa en actividades de esta pero siente el apoyo de Dios.
Refiere no tener hijos, ni haber tenido parejas sexuales o contraído alguna enfermedad de transmisión sexual.
De su historia de enfermedades en la niñez menciona que: “Lo único que me ha dado ha sido varicela”
Referido al estado de salud de los miembros de la familia el usuario ha manifestado lo siguiente: “A mi tía hace poco la operaron del cáncer de cérvix.” Sus padres aun se encuentran con vida y usuario afirma se encuentran saludables.
Antecedentes patológicos
En sus antecedentes médicos afirma haber padecido enfermedades infectocontagiosas como la gripe y menciona: “Me da dos veces al año” y “De pequeño me dio varicela”
Afirma no tener antecedentes de enfermedades crónicas/degenerativas, quirúrgicos o traumatológicos.
Revisión de sistemas
- Estado general
Usuario que se observa en buen estado de salud, al momento de la visita se encontró orientado en tiempo, lugar y persona, se observo buena higiene a nivel general, ya que se presenta con ropa limpia y en buenas condiciones, se le observa buen tono de piel, con un poco de sobre peso, encorvado en posición sedente, su lenguaje en coherente y fluido, con facies de ansiedad.
No se a pesado, pero refiere haber aumentado de peso y menciona: “No se porque, me han dicho que es por el desarrollo”
- Cabeza
Refiere tener dolor de cabeza y no tener caspa, ni pijos ni caída del pelo, pero menciona: “En clase me siento cansado, me duele la cabeza y me pongo caliente” así también como que le duele en la parte frontal y temporal de la cabeza.
- Cara
No menciona inflamación, ni dolor, tampoco lesiones de la piel, ni masas o manchas.
- Ojos
No refiere dolor, visión borrosa, no usa lentes, tampoco perdida de la visión, secreciones, edemas en los parpados u opacidad pero si lagrimeo. “Los ojos me lloran cuando se me cansa la vista”
- Nariz y senos paranasales
No menciona problemas en nariz y seno paranasales, no hay dolor, ni prurito, no hay obstrucción, ni rinorea, no ha tenido epistaxis, ni modificaciones en el olfato.
- Oídos
Afirma no padecer de dolor, secreciones, tinnitus, problemas con la audición, prurito o vértigo.
- Cavidad oral
Refiere no sentir dolor, usar prótesis, sangrados ni modificaciones del gusto, usuario afirma realiza el aseo oral dos veces al día y menciona “Al despertarme y al irme a dormir”, su ultima visita al dentista refiere fue hace mas de un año y menciona: “En el 2008, a que me quitaran una muela”, no refiere que le falte ninguna pieza dental.
- Cuello
No menciona dolor, ni limitaciones en el movimiento, tampoco rigidez.
- Respiratorio
No refiere dolor, expectoración, ni hemoptisis ni tos al momento.
- Cardiovascular
No manifiesta dolores pericordiales, no intolerancia al ejercicio, ni disnea o cianosis.
- Gastrointestinal
Refiere tener apetito y evacuaciones intestinales 2 veces al día, en cuanto a nauseas refiere “Leche o café, pero limonada si tomo” no refiere vómitos, eructos, pirosis, dolor abdominal, flatulencias, distensión abdominal, uso de laxantes, prurito anal, ni expulsión de parásitos.
- Genitourinario
De la frecuencia y características de la orina refiere que es 2/dia, que no padece de ardor o dolor la orinar, urgencia urinaria, dolor en flancos, oliguria, nicturia, dolor en región lumbar, ni incontinencia.
- Musculoesquelético
No refiere dolor, rigidez, eritemas, masas, limitación de movimientos, pie plano, artralgias, ni frialdad.
- Nervioso
No refiere desmayos, exposición a tóxicos, alucinaciones, debilidad, insomnio, temblores, convulsiones no parestesias.
- Hematopoyético
No refiere tendencia al sangrado de la piel y mucosas.
- Piel
No refiere prurito ni erupciones pero si menciona: “Me salieron unas manchas pequeñas de color mas claro, pero se me quitaron, me dijeron que eran del sol”
- Endócrino
No refiere intolerancia al frio o calor, no perdida marcada de peso pero si aumento de peso y menciona: “No se porque, me han dicho que es por el desarrollo”
Nombre y forma del responsable de la anamnesis
Br. Kazumi Takayama (firma)
Guía de valoración física en prosa
Apariencia general:
Usuario posee una constitución física obesa, su edad aparente, 15 años, es mayor que la cronológica, 13 años, su conformación es simétrica, su forma de lenguaje es coherente y fluido, se encuentra en una postura erguida, esta usando un pantalón corto y una camiseta, su grado de comprensión es muy bueno y se le nota ansioso, su grado de cooperación es muy bueno y no hay evidencia de ninguna enfermedad aparentemente.
Su pulso es de 73 latidos /min, tiene una temperatura de 37 °C, y una frecuencia respiratoria de 25 veces por minuto, su presión arterial es de 110/70 mmHg, su peso es 168 lb. 77kg, y su talla 1.58 m.
Cabeza:
- Inspección:
La usuario posee un cráneo simétrico, de forma redondeada de un tamaño proporcional a su cuerpo, la distribución de cabello es simétrica, no se observan parásitos, su cabello tiene una apariencia gruesa, opaca y reseca, con ausencia de cicatrices y parásitos, pero presencia de seborrea en la parte occipital de la cabeza.
- Palpación:
Cabello se palpa grueso, usuario no refiere sensibilidad al dolor durante la palpación, no se descubrieron masas, la implantación de cabello es la adecuada, no se palpo ningún hundimiento o depresión.
Cara:
- Inspección:
Su rostro tiene una forma redondeada, proporcional al resto de su cuerpo, simétrico, sin transpiración abundante, edemas, nevus vasculares, vello, ni movimientos involuntarios, y con presencia de lesiones por acné y pequeñas cicatrices por este.
- Palpación:
Su temperatura esta levemente aumentada, no refiere percepción de dolor al tacto, no se encontraron masas, no hay dolor ni tumefacción en glándulas parótidas.
Usuario sonríe, levanta las cejas, frunce el ceño infla las mejillas y cierra fuertemente los ojos sin dificultad.
Ojos:
- Inspección:
Los parpados presentan una oclusión adecuada, la posición de los bordes es la debida, se observan íntegros, con una inclinación palpebral normal, conducto lagrimal en buen estado, sin ptosis palpebral.
Se le encuentra la conjuntiva palpebral de color normal, integra, húmeda, conjuntiva bulbar de color normal, sin cuerpos extraños, sin pterigon, húmeda, con esclerótica integra de color blanco.
La cornea se encuentra integra, transparente y sensible, el iris se encuentra integro, de color café, el cristalino que presenta transparencia, las pupilas tienen una forma redonda, simétrica.
- Palpación:
No se encontraron masas en los parpados, y tampoco hay presencia de dolor.
La implantación de las pestañas y cejas es la adecuada.
- Reflejos
Esta presente el reflejo de acomodación, la reacción directa y consensual a la luz, y la percepción de la luz en si misma. El reflejo superciliar esta presente. El reflejo corneal esta presente.
- Agudeza visual
Durante las pruebas de agudeza visual, se obtuvo un resultado de 20/20 con ambos descubiertos, 20/15 en el ojo izquierdo, 20/20 en el ojo derecho.
- Campimetría
En el campo temporal izquierdo se obtuvieron 90° en el campo temporal derecho 85°, en el campo superior izquierdo 30° en el campo superior derecho 45°, en el campo inferior izquierdo 45°, en el campo inferior derecho 45°. Se dio la diferenciación de colores de forma correcta.
Se dieron los 6 movimientos, realizando el asterisco, en el momento de pasar del movimiento inferior al movimiento izquierdo del paciente su ojo regreso al centro antes de fijarse en el objeto que se le daba a seguir con la vista.
Oídos:
- Inspección:
El pabellón auricular se encuentra integro, simétrico, de tamaño normal
El meato acústico externo se encuentra integro, con vellosidades y secreciones de color marrón, se pudo observar la membrana timpánica.
- Palpación:
El pabellón auricular tiene una consistencia normal, no presenta sensibilidad al dolor, tiene una movilidad normal, la temperatura es normal.
- Pruebas de audición
Prueba del reloj: No pudo percibirse en el oído izquierdo, ni aun dejándose junto a la oreja del usuario, usuario aseguro escucharle con el oído derecho; susurro: normal, chasquido de los dedos: Normal.
Nariz:
- Inspección y palpación:
Su forma es alargada, proporcional a la cara, tiene una forma simétrica, el tabique se encuentra recto, la piel se encuentra reseca y con presencia de acné, hay una buena permeabilidad en ambas fosas nasales, no presenta dolor al tacto, no hay crepitaciones ni masas, el vestíbulo nasal tiene una forma, tamaño y color adecuado, integro, la mucosa nasal tiene un color normal, se encuentra integra, no hay presencia abundante de secreciones y las presentes en la narina derecha tienen un color blanco.
Usuario identifica olor suave, café, y fuerte, alcohol con eucalipto.
Senos paranasales:
- Inspección: No hay presencia de edemas.
- Palpación: No hay dolor en la zona.
Se dio la transiluminación sin encontrar ninguna anormalidad.
Orofaringe:
- Inspección y palpación:
Su aspecto facial es adecuado, hay respiración nasal, los maxilares se encuentran en buen estado, los labios son simétricos y proporcionales a la cara, de color rosado oscuro, húmedos, íntegros, no hay dolor ante la palpación, la mucosa es de color rosado, se encuentra húmeda e integra, las necias se encuentran integras.
Los dientes tienen un color amarillento, hay rellenos de color plateado en los molares inferiores del lado derecho e izquierdo, y hay placa en la parte proximal a las encías de las piezas dentales superiores e inferiores.
La lengua es simétrica, tiene un tamaño normal, integra, no hay movimientos involuntarios, se encuentra húmeda; el paladar tiene un color normal, se encuentra integro, hay movimiento; la úvula se encuentra integra y tiene movilidad; los arcos palatoglosos y palatofaringeos son de color rosado; las amígdalas tiene un tamaño normal, son de color rosado y se encuentran integras; la pared posterior de la faringe tiene un color rosado intenso, de apariencia lisa, sin secreciones.
Esta presente el reflejo nauseoso, el usuario es capaz de morder con éxito el baja lenguas, la posición de la lengua es centrada y puede moverse hacia los lados y hacia arriba y abajo sin dificultad.
Usuario reconoce el sabor dulce, azúcar, amargo, café, acido, limón y salado, sal, sin dificultad, puede tragar de forma adecuada.
Cuello:
- Inspección:
La piel tiene un color uniforme al resto del cuerpo, con excepción de la parte de atrás, donde la piel se encuentra un poco mas oscura, no hay lesiones ni cicatrices, es simétrico, el desarrollo muscular es el normal, no hay presencia de masas, se percibe el pulso de la arteria carótida, hay movimiento de flexión con facilidad así como extensión, rotación e inclinación.
- Palpación:
La temperatura es la adecuada, hay sensibilidad, no hay presencia de dolor al tacto, no hay presencia de masas, el pulso carotideo es normal, la glándula tiroides se encuentra normal, la tráquea es simétrica y no hay presencia de masas.
Usuario realiza la contra resistencia de hombros y cuello con facilidad.
Tórax:
- Inspección:
Se encuentra un poco obeso, su piel se encuentra seca, la distribución de vello es escasa, no hay hipopigmentacion o hiperpigmentacion en la piel, no hay lesiones ni cicatrices, la forma del tórax es elíptica, sus escapulas, clavículas, hemotorax y hombros son simétricos. Su respiración es de tipo torácica, con una frecuencia de 25 por min. Con un ritmo regular y una profundidad disminuida. Su columna no presenta cifosis, lordosis o escoliosis.
- Palpación:
No hay sensibilidad al dolor, no hay masas, su temperatura es normal, hay pulsaciones, la piel tiene una contextura normal y el frémito vocal esta presente.
- Percusión:
Hay sonido resonante del 1° al 5° espacio intercostal y mate del 6° en adelante.
- Auscultación:
No hay ruidos pulmonares, solamente la respiración normal, y al auscultar la tráquea no se encontró ninguna normalidad tampoco.
Corazón:
- Inspección y palpación:
El punto de máximo impulso esta localizado en 5° espacio intercostal izquierdo, es visible, palpable y preciso.
- Percusión:
Se percutieron los focos cardiacos, el foco aórtico en el 2° espacio intercostal derecho, el foco pulmonar en el 2° espacio intercostal izquierdo, el foco de Erb en el 3° espacio intercostal izquierdo, el foco tricuspideo en el 5° espacio intercostal en el borde paraesternal, el punto de máximo impulso en el 5° espacio intercostal en la línea medioclavicular.
- Auscultación:
La frecuencia cardiaca es de 73 por min. Con un ritmo regular y con una intensidad fuerte.
Mamas y axilas:
- Inspección:
La piel se encuentra pálida, de color uniforme, de igual tamaño, sin presencia de retracciones, con areolas redondas y de color uniforme. Hay presencia de glándulas sebáceas.
- Palpación:
No hay presencia de pezones invertidos, secreciones, axilas con abultamiento de ganglios linfáticos, aéreas dolorosas o masas.
Abdomen:
- Inspección:
Posee un color uniforme, no hay cicatrices, ni lesiones, el contorno redondeado es plano, los movimientos son simétricos y es visible la pulsación aortica abdominal.
- Auscultación
Hay peristaltismo intestinal con una frecuencia de 3 por minuto, hay ruidos intestinales audibles, no hay ruidos peritoneales o soplos arteriales, hay pulsación aortica presente.
- Percusión
Se dio la percusión del hígado, riñones, bazo y estomago.
- Palpación
En la palpación superficial no hubo presencia de dolor o masas, el abdomen se encontraba relajado, el hígado y la vejiga urinaria no eran palpables, no hay distensión abdominal.
En la palpación abdominal profunda no hay presencia de dolor ni de masas, se pudo palpar el hígado.
Musculo esquelético:
- Posición dinámica:
La marcha es normal y no hay cojera antálgica.
- Posición estática:
Se encuentran normal la cabeza, cuello, y simétricos y sin anormalidades los hombros, clavícula, escapulas, miembros superiores, caderas y miembros inferiores.
- Palpación superficial
Tiene una temperatura adecuada, la piel es de color morena, el tono muscular es normal, no hay presencia de dolor o edema.
- Mediciones:
Longitudinal
Real: Miembro superior derecho 54cm, miembro superior izquierdo 53cm, miembro inferior derecho 60cm, miembro inferior izquierdo 61cm.
Aparente: Miembro superior derecho 86cm, miembro superior izquierdo 84cm, miembro inferior derecho 90cm, miembro inferior izquierdo 90cm.
Circunferenciales
Perímetros en pliegue poplíteo derecho 43cm, pliegue poplíteo izquierdo 44cm, punta del olecranon derecho 28cm, punta del olecranon izquierdo 28cm
- Función:
Movilidad activa y pasiva buena.
Flexión, extensión, abducción, aducción, pronación, supinación, rotación, amplitud de movimiento y desarrollo muscular se encuentran normal y simétrico.
Vascular periférico:
- Inspección:
No se observan anormalidades, no hay cianosis.
Hay pequeñas cicatrices a nivel de muslos, rodillas y piernas en el usuario, en ambos miembros inferiores, descamación y decoloración de la piel en la planta de ambos pies.
- Palpación
No hay dolor en extremidades inferiores, no hay fóvea o edema, el llenado capilar se da en menos de tres segundos, los pulsos periféricos están presentes, palpables al 2+, sin diaforesis, ni signos de tromboflebitis, ni varices, ni minivarices, con buena perfusión tisular.
- Auscultación:
No se detectaron soplos arteriales anormales.
Neurológico:
- Esfera mental:
Usuario se encuentra alerta, orientado en tiempo, lugar y persona, mantiene su juicio conservado, los resultados de las pruebas de memoria fueron muy buenos, el usuario pudo recordar con detalle el día, la fecha, las actividades que realizo en el día anterior, los números que se le dijeron y los lugares en que se estimularon sus nervios con la torunda para las pruebas sensitivas, los resultados de las pruebas de lenguaje fueron muy buenos, coherente y fluido, el usuario pudo repetir el trabalenguas con facilidad.
- Sensibilidad
En pruebas de sensibilidad superficial se obtuvieron resultados normales a las pruebas del tacto fino en zonas simétricas, en la sensibilidad al dolor, durante el roce del alfiler el paciente fue capaz de percibir la sensación con efectividad, se dio una buena sensibilidad a la temperatura, el usuario supo identificar la posición de su dedo en la sensibilidad a la posición, describiendo que este esta arriba, abajo a la izquierda y a la derecha, en el orden y momento correcto.
En las pruebas de sensibilidad fina el usuario pudo identificar cuando se estimulo su piel en mas de un punto al mismo tiempo y luego por separado con éxito, en la prueba de esterognosis el usuario fue capaz de reconocer los objetos que se le brindaron, una torunda, un lapicero y una piedra, en la prueba de grafestesia el usuario fue capaz de reconocer las letras que se trazaron en su mano, la x, z, t, n.
- Pruebas de equilibrio y coordinación
El usuario fue capaz de caminar en línea recta sin ningún problema, durante la prueba de romberg, juntando los pies y extendiendo los brazo a los lados pudo mantener le equilibrio unos momentos, en la prueba donde el usuario se mantenía parado en un solo pie con los ojos cerrados, el usuario no fue capaz de mantener el equilibrio con ninguno de los dos pies.
El usuario pudo realizar con éxito la marcha de talón punta, en puntillas y en los talones.
Motoras finas
En la prueba dedo nariz, el usuario tuvo éxito al realizarlas, la única complicación fue que no pudo aumentar mucho la velocidad del ejercicio, en el movimiento de supinación-pronación de la manos el usuario pudo realizar la prueba con éxito, en la prueba de dedo nariz y a dedo enfermera el usuario tuvo éxito al realizarlas, la única complicación fue que no pudo aumentar mucho la velocidad del ejercicio.
Pruebas de los miembros inferiores:
En las pruebas de talón-espinilla el usuario fue capaz de realizarle con éxito al igual que el dedo gordo del pie al dedo de la enfermera.
- Reflejos profundos u orteotendinosos
Los reflejos superciliar, masetero, bicipital, tricipital, rotuliano, patelar, aquiliano y braqiorradial fueron normales.
- Reflejos superficiales o cutaneomucosos
Los reflejos corneal, cutáneo abdominal, y plantar fueron normales.
Otras fuentes Datos recolectados
Familia
- Madre del usuario:
AKiyoko takayama asegura: “A eiko le duele bastante la cabeza, y también a veces le duelen los huesos”
La Sra. takayama asegura que Brian no padece de nada más, ninguna otra enfermedad o historia de caídas o fracturas cuando era más pequeño.
- Padre del usuario:
kamatari takayama asegura: “Casi nunca se enferma, solo de gripe, lo normal”
El Sr. takayama asegura que Brian no padece de nada más, ninguna otra enfermedad o historia de caídas o fracturas cuando era más pequeño. Y agrega también “No, a Brian no le a dado varicela”
Fase de valoración: Organización de datos
Anamnesis
DS1 “En clase me siento cansado, me duele la cabeza y me pongo caliente” así también como que le duele en la parte frontal y temporal de la cabeza.
DS2 En cuanto al estudio paciente refiere “Me da pereza ir a estudiar, no me gusta.” y también agrega “Me mandaron con el psicólogo en la escuela porque llevo muchas malas notas”.
Examen físico
DO1 Presencia de seborrea en la parte occipital de la cabeza
DO2 Cara con presencia de lesiones por acné y pequeñas cicatrices por este
DO3 Dientes de color amarillento con placa en la parte proximal a las encías de las piezas dentales superiores e inferiores
DO4 Decoloración de la piel y presencia de grietas en la planta de ambos pies
Otras fuentes
DS3 Madre del usuario: “A Brian le duele bastante la cabeza, y también a veces le duelen los huesos”
DS4 Padre del usuario: “Casi nunca se enferma, solo de gripe, lo normal”
Fase de valoración: Análisis de datos
Datos significativos Identificación de problema de enfermería o problema interdependiente
DO1 Presencia de seborrea en la parte occipital de la cabeza
DO2 Cara con presencia de lesiones por acné y pequeñas cicatrices por este
DO3 Dientes de color amarillento con placa en la parte proximal a las encías de las piezas dentales superiores e inferiores
Interpretación y análisis de datos
DO1 La seborrea consiste en una inflamación crónica de la piel que produce muchas escamas, prurito y eritema de la zona afectada, que puede acompañarse con excesiva secreción de grasa en algunos casos y una extremada sequedad en otros, para que se produzca este tipo de trastorno del cuero cabelludo tiene que haber una predisposición personal, las causas internas pueden: ser estilos de vida, factores psiconeuroticos y factores endocrinos; la seborrea puede evitarse al: tratar el cabello con un cepillo suave, cumplir con una dieta armónica, lavar el cabello periódicamente, evitar las situaciones de estrés.
DO2 El acné se presenta cuando se obstruyen los orificios diminutos en la superficie de la piel llamados poros. Cada poro es una abertura a un canal llamado folículo, el cual contiene un pelo y una glándula sebácea. Normalmente, las glándulas sebáceas ayudan a mantener la piel lubrificada y ayudan a eliminar las células cutáneas viejas. Cuando las glándulas producen demasiado aceite, los poros pueden resultar obstruidos, acumulando suciedad, desechos y bacterias. El acné tiende a darse por: cambios hormonales, cosméticos o productos para el cabello grasosos o aceitosos, ciertos fármacos y niveles altos de humedad y sudoración. Tomar las siguientes medidas de cuidados personales para disminuir los efectos del acné: limpiar la piel suavemente con un jabón suave que no cause resequedad, lavar el cabello con champú diariamente, tratar de no exprimir, rascar, escarbar o frotar los granos, evitar tocarse la cara con las manos o los dedos sucios, evitar las cremas o cosméticos grasosos.
DO3 Al no realizar el aseo oral microorganismos pueden adherirse o depositarse sobre las paredes de las piezas dentarias, su presencia puede estar asociada a la salud, pero si los microorganismos consiguen los sustratos necesarios para sobrevivir, y persisten mucho tiempo sobre la superficie dental, pueden organizarse y causar caries, gingivitis o enfermedad periodontal, una buena higiene comienza por un correcto cepillado, que conviene realizar justo después de cada comida, ingesta de bebidas, especialmente las azucaradas y carbonatadas, de golosinas o aperitivos, o de cualquier alimento puede evitar estos problemas. Déficit de conocimiento
DS1 “En clase me siento cansado, me duele la cabeza y me pongo caliente” así también como que le duele en la parte frontal y temporal de la cabeza.
DS2 En cuanto al estudio paciente refiere “Me da pereza ir a estudiar, no me gusta.” y también agrega “Me mandaron con el psicólogo en la escuela porque llevo muchas malas notas”.
DS3 Madre del usuario: “A Brian le duele bastante la cabeza
Interpretación y análisis de datos
DS1 Durante la adolescencia, las personas se revisan críticamente a sí mismas y revisan críticamente al mundo que las rodea, en busca de ideas y principios propios, en busca de planes y proyectos que marquen un rumbo propio y den una nueva dimensión a su futura vida adulta y ciudadana.
DS2 Los cambios que ocurren en la etapa adolescente son la manifestación viva de un cuerpo que madura y se vuelve fértil; de una inteligencia a punto de consolidar su autonomía; de capacidades afectivas que surgen y buscan expresarse en relaciones nuevas; de una inobjetable capacidad de participar en la sociedad: activa y productivamente. Ahí, en medio del vértigo que implica la adolescencia, hay una persona que está a punto de convertirse en adulto, a pesar de que esto en muchas ocasiones no solamente genera inseguridades sino también conflictos en la vida y desempeño del adolescente. Alteración del desempeño de rol
La adolescencia representa una transición brusca, agitada, inimaginada, que llena de sorpresa a quienes, en su infancia y niñez, aprendieron a vivir con guías concretas y aceptando reglas dadas, dedicando gran parte de su energía a investigar, experimentar y construir conocimientos básicos.
DO4 Decoloración de la piel y presencia de grietas en la planta de ambos pies Ragades, regadías o grietas: inflamaciones que producen grietas o fisuras en la piel y pueden aparecer en las comisuras de los labios, lóbulos de las orejas, fisuras en los dedos de manos y pies. Bastante frecuentes en niños pequeños. Los agentes patógenos son estafilococos o estreptococos, bacterias y hongos, transmisibles por infección directa. Síntomas más frecuentes: focos rojos, serosos, con formación de costras, en las comisuras de los labios, lóbulos de las orejas, entre los dedos de manos y pies; prurito.
Interpretación y análisis de datos
DO4 Toda la piel puede verse afectada por grietas. Desagradables y a veces muy dolorosas aparecen, sobre todo, en las manos, las plantas de los pies, los labios y los senos.
Las grietas se presentan en quienes tiene contacto directo con la tierra o manipulan yeso, cal y ácidos, así como en las manos de las floristas y de las amas de casa.
El frío, el agua, los productos tóxicos, el descuido general y los sabañones provocan estas ulceraciones. Lo más frecuente es que se presenten en la palma de las manos, entre los dedos y, en las plantas de los pies. Riesgo de deterioro de la integridad hística
Fase diagnostica: Identificación de problemas reales y potenciales
Problemas reales Causas o factores relacionados Problemas potenciales Factores relacionados
Déficit de conocimiento
Causas o factores relacionados
Situacionales:
- Falta de motivación
Problemas potenciales
Riesgo de deterioro de la integridad hística
Factores relacionados
Situacionales:
- Hábitos personales inapropiados
- Irritantes ambientales secundarios a humedad
Fisiopatológicos
- inflamación de la unión dermo - epidérmica secundario a hongos
Alteración del desempeño de rol
Causas o factores relacionados
Situacionales:
- Cambio de la percepción del rol
- Negación del rol
Problemas potenciales
Ansiedad
Factores relacionados
Cognoscitivos:
- Falta de concentración
- Capacidad de aprendizaje disminuida
- Confusión
- Mala memoria
- Preocupación
Fase diagnostica: Formulación de diagnósticos de enfermería o problemas interdependientes
Problema real: Identificación de categoría o patrón según taxonomía de diagnósticos de NANDA
N° Problema Relacionado a Etiología Evidenciado por/ Manifestado por Signos y síntomas
1 Déficit de conocimiento Ausencia de hábitos higiénicos No cumple de forma correcta la conducta sanitaria deseada
2 Alteración del desempeño de rol Falta de interés Conflicto relacionado con el desempeño del rol
Problema potencial: Identificación de categoría o patrón según taxonomía de diagnósticos de NANDA
N° Problema Relacionado a Etiología
1 Alteración en el mantenimiento de la salud Educación sanitaria insuficiente
2 Ansiedad Fracaso en el desempeño del rol
3 Riesgo de deterioro de la integridad hística Hábitos personales inapropiados
Fase de planeación: Priorización de diagnósticos o problemas interdependientes
1. Déficit de conocimientos relacionado a ausencia de hábitos higiénicos manifestado por que el usuario no cumple de forma correcta la conducta sanitaria deseada
2. Alteración del desempeño de rol relacionado a falta de interés manifestado por conflicto relacionado con el desempeño del rol
3. Riesgo de deterioro de la integridad hística relacionado a hábitos personales inapropiados
Universidad
Facultad de medicina
Escuela de tecnología medica
Carrera de licenciatura en enfermería
Fase de planeación: Plan de intervención de enfermería
Nombre de usuario: Eiko takayama Edad: 13 años Sexo: Masculino
Diagnostico de enfermería Base científica Objetivos y resultados esperados Intervenciones de enfermería Fundamentación científica Evaluación
Criterios Resultados
Déficit de conocimientos relacionado a ausencia de hábitos higiénicos manifestado por que el usuario no cumple de forma correcta la conducta sanitaria deseada
Base científica
La higiene personal es un aspecto del autocuidado, mediante el cual se conserva la salud. La buena salud y la higiene personal hacen sentirse y verse bien por lo que son determinantes en la apariencia o aspecto exterior de la persona.
La buena higiene es necesaria para la salud general de la persona. Entre los primeros requisitos de la vida higiénica se encuentran los hábitos de aseo personal, que incluyen
-Aseo diario de la piel
-Aseo diario de las uñas
-Aseo oral (3 veces al día)
-Aseo de la nariz
-Lavado del cabello
-Aseo ocular y de los oídos
-Aseo genital y perineal
-Cambio diario de ropa
La limpieza corporal es esencial para mantener un estado físico y mental normal. El baño diario elimina la grasa, sudor, las células muertas y algunas bacterias acumuladas en la piel. Además genera una sensación de bienestar es refrescante y relajante, mejora la moral, mejora el aspecto y la autoestima. La buena salud de los dientes, encías y boca es esencial para una buena nutrición. Una piel limpia y de buen color, influye para que una persona se vea saludable.
Objetivos y resultados esperados
Conocer la importancia del lavado del cabello Intervenciones de observación:
Intervenciones de enfermería
Valorar las características del cuero cabelludo
Valorar la limpieza del cabello
Valorar la zona afectada por la seborrea
Intervenciones terapéuticas:
Realizar lavado de cabello al usuario
Intervenciones educativas:
Orientar en cuanto a la importancia del lavado del cabello
Describir la forma en que debe de realizar le lavado de cabello para una mayor limpieza
La seborrea es una patología que ataca a personas de ambos sexos y consiste en una inflamación crónica de la piel que produce muchas escamas, prurito y eritema de la zona afectada, que puede acompañarse con excesiva secreción de grasa en algunos casos y una extremada sequedad en otros, aunque generalmente se suele relacionar la seborrea con el exceso de grasa.
Puede afectar diferentes zonas corporales: la calota, el cuero cabelludo, la cara, ambas cejas, el mentón, las axilas y/o la zona pectoral.
Lavar el cabello periódicamente elimina y previene la seborrea.
Los medicamentos o productos químicos empleados para el tratamiento de la seborrea deben eliminar el exceso de grasa, evitar la exfoliación lipídica del cuero cabelludo y los cabellos deben quedar limpios y fácilmente peinables.
En el caso de que la seborrea se localice en el cuero cabelludo, hay un proceso inflamatorio con una fina descamación e hipersecreción sebácea. Cuando hay un exceso de grasa las gandulas se hipertrofian y se forma un pequeño obstáculo en forma de costra que afecta a la salida normal del cabello.
Con frecuencia, el sebo experimenta procesos oxidativos que generan mal olor y lo que comienza como un problema de estética corporal, termina siendo un problema de consulta dermatológica.
EvaLUACIOn
criterios
Dejar el cabello del usuario limpio
Resultado
Se logro dejar el cabello y cuero cabelludo del usuario limpio, así como también pudo orientársele de forma correcta en cuanto a la forma de darle continuación a los cuidados de su cabello y cuero cabelludo
Responsable: Br. Kazumi takayama
Fase de ejecución: Registro de la ejecución
Se asiste paciente a realizar el lavado de cabello, se encuentra somnoliento usando una camiseta y un pantalón corto, me lavo las manos, se prepara el equipo y deja sobre una mesa, acercando una silla a esta para dejar mas cerca el recipiente donde se verterá el agua descartada, el usuario tomo asiento en la silla y se inclino hacia atrás dejando su cabeza sobre el recipiente recolector, se le explica el procedimiento al paciente y se coloca impermeable y toalla sobre los bordes de la silla donde apoya su cuello y hombros el usuario, se protege la toalla con el impermeable y se fija en el cuello del paciente para evitar humedecer su ropa, se colocan torunda en los oídos del usuario para evitar la entrada de agua accidentalmente, me coloco guantes limpios y peino el cabello del usuario, se vierte agua sobre la cabeza del paciente, comenzando a la misma vez a masajear su cuero cabelludo para asegurar que el agua le irrigue por completo, se le explica al usuario la forma en que debe de masajear su cuero cabelludo en lavados posteriores que el realizara independientemente, se aplica champo frotando suavemente el cuero cabelludo con las yemas de los dedos haciendo espuma, una vez que se concentro en frotas sobre las áreas afectadas por la seborrea se enjuaga con abundante agua para eliminar el champo, se valora si hay necesidad o no de enjabonar nuevamente, y se decide que el cabello y el cuero cabelludo se encuentran limpios, se retira el impermeable y envuelve la cabeza del usuario con la toalla para secar el cabello y evitar el humedecer su ropa, e descarta el agua sucia y limpia el lugar, se descartan los guantes y guarda el equipo.
Fase de evaluación: Evaluación de las fases del proceso de atención de enfermería
Se percibió que el usuario se encontraba con un buen estado de salud al conocerle, se le observo limpio y ordenado, pero a medida que se le continuo visitando y realizándola anamnesis y el examen físico se fueron descubriendo detalles que se pasaron desapercibidos en un primer momento.
Se descubrió la falta de hábitos higiénicos en el usuario, así como su desmotivación en cuanto al estudio y riesgo de posible infección de hongos en los pies.
Se converso e investigo respecto al tema y se llego a la conclusión de que estos problemas podrían estarse dando por varios motivos, específicamente por falta de conocimiento respecto al tema, así como precauciones que podrían tomarse para evitarles.
Se realizaron planes educativos y un plan de intervención, enfocados en la prevención de estos problemas así como la motivación para la eliminación de los que ya estaban presentes, recabando información para brindar al usuario argumentos con bases solidas y confiables.
Se llevaron a cabo las intervenciones y charlas educativas como se tenía planeado, sin ningún inconveniente, logrando evaluarles con éxito gracias a la colaboración del usuario.
Se evaluó de forma objetivas los logros logrados con las intervenciones realizadas con el usuario, obteniendo buenos resultados inmediato, esperando que estos buenos resultados se mantengan a largo plazo.
IV CONCLUSIÓN
Con este trabajo se ayudo a mejorar la calidad de las intervenciones a llevar a cabo durante la practica comunitaria, al realizar un proceso de atención de enfermería con calidad utilizándole como guía para la realización de las intervenciones y charlas educativas que se pusieron en practica con el usuario en la comunidad, llevando a cabo una planificación efectiva durante la practica comunitaria que permitió prevenir inconvenientes que pudieran dificultar la realización de las actividades previamente programadas, lográndose con éxito los objetivos planteados para esta practica comunitaria, también ayudando al usuario a conocer de sus necesidades y una forma de solucionarles así como también obteniendo experiencia como estudiante, ayudando así a tomar precauciones para una próxima oportunidad mejorando calidad del trabajo realizado por el bien de los usuarios y nuestra mejora como estudiantes.
V RECOMENDACIONES
Se recomienda tomar en cuenta el tiempo con el que se cuenta para realizar las actividades programadas, realizando una planificación detallada de las actividades a realizar sin dejar de lado la flexibilidad necesaria para esta planificación, así también como tomar en cuenta los recursos con los que se cuentan para el desarrollo de las actividades planteadas en estos planes con anterioridad para vitar así inconvenientes que se pudieran haber evitado. Se destaca la importancia de tener un contacto respetuoso y cálido con las familias de la comunidad para contar con su colaboración en próximas actividades así como dejar una buena impresión con el trabajo realizado con esfuerzo y dedicación para el bienestar de los habitantes de la comunidad.
VI BIBLIOGRAFÍA
“Manual de procedimientos básicos de enfermería modulo - 2009”, universidad , facultad de medicina, escuela de tecnología medica, licenciatura en enfermería, modulo – 2009, actualización, octubre del 2009, 219 paginas.
AMATO, Ramiro, “PROYECTO DE VIDA”, 34to. CONARPE, Centro Rosarino de Estudios sobre Adolescencia, http://s3.amazonaws.com/lcp/luz-stella-rugeles-pineda/myfiles/proyecto-de-vida.pdf.
CARPENITO, Lynda Juall, “Diagnósticos de enfermería” 9° edición, McGRAW-HILL – INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U, 2003, 929 paginas
Consejo Nacional de Población, “Adolescencia y curso de vida” CUADERNOS DE POBLACIÓN, Primera edición 1999, http://www.conapo.gob.mx/publicaciones /Otras/Otras3/adolesc.pdf
http://www.alopecia-pelo-salud.com/cabello/seborrea.html , Escribe: Dr. Juan Carlos Gimenez
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000873.htm , Versión en inglés revisada por: Michael Lehrer, M.D., Department of Dermatology, University of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia, PA. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc., Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc., Actualizado: 4/14/2008
http://www.tuotromedico.com/temas/acne.htm , Redacción: Equipo médico, copyright Pulsomed, S.A., Actualización: Junio 2009
http://es.wikipedia.org/wiki/Higiene_bucodental , El texto está disponible bajo la Licencia Creative Commons Reconocimiento Compartir Igual , Esta página fue modificada por última vez el 16:19, 9 oct 2009.
http://es.wikipedia.org/wiki/Placa_dental , El texto está disponible bajo la Licencia Creative Commons Reconocimiento Compartir Igual , Esta página fue modificada por última vez el 20:07, 20 ago 2009.
http://www.libreriadci.com/articulo.php?id=2205, La autora es psicopedagoga de Enfoque a la Familia (www.enfoquealafamilia.com) en Costa Rica. ©Copyright 2009, todos los derechos reservados.
http://www.vi-e.cl/internas/papas/cero_drama/motivar_adolescentes.htm, Claudia Mendoza
VII ANEXOS
Hay varios cuadros que quite xq no ma los aceptaba asi que medio los modifique espero que aun se entienda xD gamabte!!!
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